[서식 5]

사실상 혼인 관계 당사자의 남성 난임 치료 시술 동의서

두 당사자는 다음 각 사항을 안내받았으며 이견이 없음에 동의합니다.

1.  두 당사자는 법률적 혼인 관계가 아니지만, 1년 이상 혼인 의사가 존재하여 신청일 현재 동거 등 상호 합의하여 실질적인 혼인 관계를 유지하고 있습니다.

2.  두 당사자가 만약 사실상 혼인 관계가 아님에도 전남 남성 난임 치료 시술의 보조금을 받기 위해 허위로 사실상 혼인 관계를 주장한 경우, 관련 비용의 환수는 물론 형법 등 관계법에 따라 처벌 등 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

3.  ‘전남 남성 난임 치료 시술비 지원사업’ 보조금을 청구하여 지급된 ‘사실상 혼인 관계’는 전남 남성 난임 치료 시술비 지원 여부를 확인하기 위한 것이며, 그 외에 다른 법적 효력이 없음을 인지하였습니다.

20   .    .    .

당사자1 :                 (인)    연락처 :

생년월일 :

주소 :

당사자2 :                 (인)    연락처 :

생년월일 :

주소 :

여수시보건소장 귀하