		신혼(예비)부부 건강검진 지원 신청서

성명	신청인			주민등록번호					국적			건강검진 지원여부	□ 여 □ 부
	배우자			주민등록번호					국적			건강검진 지원여부	□ 여 □ 부
주소	신청인											혼인신고(예정)일
	배우자											년 월 일
연 락 처		자 택				본인 휴대폰					배우자 휴대폰
전자메일주소		신청인	@					배우자			@
중복지원여부
※ 붙임서류 해당서류 구비 시 체크 □ 개인정보 제공 동의서 □ 주민등록등본 1부 (단, 부부 또는 직계비속의 주소지가 다를 경우 가족관계증명서 1부 제출) □ 혼인관계증명서 1부 □ 예식장계약서(청첩장(모바일 포함)) 1부							<유의사항> ① 검진지정항목 범위 내 검진기관의 종류나 개수에 상관 없으며 지원한도금액 내에서 지원가능. 【지원 한도액：여성 4만원 이내, 남성 4만원 이내】 ② 시군, 건강보험공단, 후원기관 등에서 시행하는 건강검진 사업과 관련 같은 검진항목으로는 지원받을 수 없음. ※중복되는 검진항목이 아닌 경우 보건소장의 확인을 통해 지원가능. ③ 전라남도 이외 지역의 검진기관은 지원받을 수 없음.
위 기재사항 중 허위 및 부당한 청구 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액을 전액환수 조치하는 것에 동의하며, 위와 같이 신혼(예비)부부 건강검진 지원을 신청합니다. 2025년 월 일 신 청 인： (서명) 시군 보건소장 귀하