		신혼(예비)부부 건강검진 지원 청구서

성명	청구인		입금계좌				계좌번호 / 은행명 / 예금주
	배우자
검사의뢰서 발급 보건소		(신청인) (배우자)	검사의뢰서 발급일				(신청인) (배우자)
검사의료기관명		(신청인) (배우자)	검 사 일				(신청인) (배우자)
건강 검진항목		여 성			남 성
		∘자궁질환 관련 검사 □자궁경부암 □자궁경부염 □기타( ) ∘항체검사 □A형간염, 풍진, B형간염, C형간염 ∘소변검사 □당뇨 □단백뇨 ∘성병검사 □매독 □에이즈 □기타( ) ∘흉부 X-Ray □결핵 □폐질환 □기타( ) ∘기타지원항목 □갑상선검사 □간기능검사 □신장기능검사 □난관이상검사 □인유두종바이러스검사 □비타민D검사 □비만도검사 □기타(혈액형,빈혈) 검진항목 건(건강검진 진료내역 별첨)			∘항체검사 □A형간염, B형간염, C형간염 ∘소변검사 □당뇨 □단백뇨 ∘성병검사 □매독 □에이즈 □기타( ) ∘흉부 X-Ray □결핵 □폐질환 □기타( ) ∘기타지원항목 □간기능검사 □신장기능검사 □콜레스테롤검사 □심전도검사 □전립선 수치검사 □혈액형 □기타( ) 검진항목 건(건강검진 진료내역 별첨)
청구금액		(신청인) (배우자)		지원금액		(신청인) (배우자)
※ 붙임서류 해당서류 구비 시 체크 □ 진료비 내역서(본인부담금 확인가능 서류) 1부 □ 진료비 영수증 1부 □ 통장 사본 1부
위 기재사항 중 허위 및 부당한 청구 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액을 전액환수 조치하는 것에 동의하며, 위와 같이 신혼(예비)부부 건강검진 지원을 청구합니다. 20 년 월 일 신 청 인： (서명) 시군 보건소장 귀하