■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2023. 6. 2.>
[ ]마약류취급자( [ ]허가 [ ]지정) [ ]원료물질수출입업자등 허가	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	허가: 25일 지정: 2일
신청인 (대표자)	[ ] 마약류수출입업자 [ ] 마약류제조업자	[ ] 마약류원료사용자 [ ] 마약류학술연구자	[ ] 마약류도매업자 [ ] 마약류관리자	[ ] 원료물질수출입업자 [ ] 원료물질제조업자
업소의 명칭(법인인 경우 법인등록번호 : )
업소의 소재지
성명	주민등록번호(외국인등록번호)
등록기준지
주소	취급물질(원료물질수출입업자등에 한함)
마약류 관리자	성명	주소
생년월일	약사면허번호
「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제8조 및 제10조에 따라 위와 같이 마약류취급자 또는 원료물질수출입업자등의 허가(지정)를 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	담당자 성명
	담당자 전화번호
식품의약품안전처장 지방식품의약품안전청장 특별자치시장ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	뒤쪽 참조	수수료 「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 3에 따른 금액
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

신청인 제출서류

(마약류수출입업자 허가의 경우)

1「마약류 관리에 관한 법률」 제6조제3항제2호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서

2. 신청인이 외국인인 경우에는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류로서 법 제6조제3항 각 호에 해당하지 아니함을 확인할 수 있는 서류

가. 해당 국가의 정부 또는 그 밖에 권한이 있는 기관이 발행한 서류

나. 공증인이 공증한 신청인의 진술서로서 「재외공관 공증법」에 따라 해당 국가에 주재하는 대한민국재외공관의 영사관이 확인한 서류. 다만, 「외국공문서에 대한 인증의 요구를 폐지하는 협약」을 체결한 국가의 경우에는 아포스티유(apostille)로 영사관의 확인을 대신할 수 있습니다.

(마약류취급학술연구자 허가의 경우)

1.「마약류 관리에 관한 법률」 제6조제3항제2호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서

2. 마약류의 사용을 필요로 하는 학술연구계획서

3. 학술연구자의 자격에 관한 서류

4. 신청인이 외국인인 경우에는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류로서 법 제6조제3항 각 호에 해당하지 아니함을 확인할 수 있는 서류

가. 해당 국가의 정부 또는 그 밖에 권한이 있는 기관이 발행한 서류

나. 공증인이 공증한 신청인의 진술서로서 「재외공관 공증법」에 따라 해당 국가에 주재하는 대한민국재외공관의 영사관이 확인한 서류. 다만, 「외국공문서에 대한 인증의 요구를 폐지하는 협약」을 체결한 국가의 경우에는 아포스티유(apostille)로 영사관의 확인을 대신할 수 있습니다.

(마약류도매업자 허가의 경우)

약국개설등록증 또는 의약품도매상허가증 사본

(원료물질수출입업자ㆍ원료물질제조업자 허가의 경우)

1. 「마약류 관리에 관한 법률」 제6조제3항제2호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서

2. 취급하려는 원료물질의 종류를 적은 서류

3. 신청인이 외국인인 경우에는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류로서 법 제6조제3항 각 호에 해당하지 아니함을 확인할 수 있는 서류

가. 해당 국가의 정부 또는 그 밖에 권한이 있는 기관이 발행한 서류

나. 공증인이 공증한 신청인의 진술서로서 「재외공관 공증법」에 따라 해당 국가에 주재하는 대한민국재외공관의 영사관이 확인한 서류. 다만, 「외국공문서에 대한 인증의 요구를 폐지하는 협약」을 체결한 국가의 경우에는 아포스티유(apostille)로 영사관의 확인을 대신할 수 있습니다.

담당

공무원 확인

사항

1. 법인 등기사항증명서(마약류수출입업자ㆍ마약류제조업자ㆍ마약류원료사용자ㆍ원료물질수출입업자ㆍ원료물질제조업자가 되려는 자가 법인인 경우만 해당합니다)

2. 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」제59조에 따른 허가대장 또는 신고수리대장을 통한 수입품목허가(신고)증(마약류수출입업자가 되려는 자의 경우만 해당합니다)

3. 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」제13조제1항에 따른 허가대장을 통한 의약품제조업허가증(마약류제조업자 또는 마약류원료사용자가 되려는 자만 해당합니다)

4. 약사면허증(마약류관리자가 되려는 자만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당 공무원이 약사면허증을 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류의 사본을 직접 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토(필요시 현장조사)	□	기안 결재	□	허가증(지정서) 작성	□	통보 및 발급

신청인

처리기관 : 식품의약품안전처, 지방식품의약품안전청, 특별자치시ㆍ시ㆍ군ㆍ구