■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의13서식] <개정 2024. 2. 16.>
응급장비 설치 신고서
※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	7일
설치기관	명칭	전화번호
구분	구비 의무기관	[ ] 공공보건의료기관 [ ] 119구급대에서 운용 중인 구급차 [ ] 의료기관에서 운용 중인 구급차 [ ] 여객 항공기 [ ] 공항 [ ] 철도차량 중 객차 [ ] 총 톤수 20톤 이상인 선박 [ ] 500세대 이상 공동주택 [ ] 보건관리자를 두어야 하는 300인 이상 사업장 [ ] 관광지 및 관광단지에 소재하는 관리사무소ㆍ안내시설 [ ] 철도역사의 대합실 [ ] 여객자동차터미널의 대합실 [ ] 항만시설의 대합실 [ ] 카지노 [ ] 경마장 [ ] 경주장 [ ] 교도소ㆍ소년교도소ㆍ구치소ㆍ외국인보호소ㆍ소년원 [ ] 운동장ㆍ종합운동장 [ ] 중앙행정기관 청사 [ ] 시ㆍ도 청사
그 밖의 기관	건강	[ ] 의료기관 [ ] 요양기관
공공시설	[ ] 구비의무기관 외 국가 또는 지방자치단체의 청사 [ ] 사회복지시설 [ ] 학교 [ ] 경찰관서 [ ] 국방ㆍ군사시설 [ ] 종교시설 [ ] 기타( )
교통시설	[ ] 지하철역 [ ] 버스정류장 [ ] 택시승강장 [ ] 기타( )
구급차	[ ] 특수 구급차 [ ] 일반 구급차
상업시설	[ ] 사무실 [ ] 은행 [ ] 쇼핑몰 [ ] 주유소 [ ] 식당 [ ] 기타( )
숙박ㆍ여가	[ ] 숙박시설 [ ] 공원 [ ] 수영장 [ ] 헬스장 [ ] 그 밖의 스포츠시설 [ ] 기타( )
공동주택	[ ] 500세대 미만
기 타
주소
응급장비	제조국	제조사	제품명 및 모델명	제조번호	제조연월일	설치위치	설치일자
관리 책임자	성명	주 관리책임자(O/X)	직위	전화번호
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제38조의2제1항에 따라 위와 같이 응급장비 설치를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
제출서류	응급장비 설치 사실을 확인할 수 있는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
	신고서 제출	➡	접 수	➡	검 토	➡	결 재
	신고인		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의14 서식] <개정 2021. 8. 10.>
응급장비 등록대장
신고번호: 제 호 신고일자:
1. 설치 기관		기관명							개설자 성명
		소재지
2. 관리 책임자 현황				의사		간호사		응급 구조사			간호 조무사			구조 및 응급처치 교육 수료자		기타
		계
		성명
3. 응급장비의 설치 현황(총 설치 대수: 대 )
연번	제조국		제조사		제품명 및 모델명		제조번호			제조연월일			설치위치		설치일자
첨부서류: 응급장비 설치ㆍ양도ㆍ폐기ㆍ이전 신고 시 제출된 서류
210㎜ × 297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]

자동심장충격기 점검표
장비정보		제조사 : 제품명 또는 모델명 : 제조번호 : 제조 연월일 :
장비유지기간		장비구매일자 : 년 월 일 본체유효사용가능기한 : 년 월 일 교체예정일자 : 년 월 일
설치위치
연번	점검항목			점검결과
				이상있음	이상없음
1	본체 작동 상태 확인
	① 본체 작동 상태 확인(전원 표시 상태등 점멸)
	② 환자 부착용 패드 유무
	⦁패드 교체 예정일자 : 년 월 일
	③ 건전지 충전 상태
	⦁건전지 교체 예정일자 : 년 월 일
2	보관함 상태
	① 도난경보장치 작동 여부
	② 보관함 각종 안내문구상태
	③ 비상연락망 표시 여부
	④ 심폐소생술 방법 안내책자 여부
	⑤ 환자부착용 패드 및 건전지 유효기간 표시 여부
3	자동심장충격기 위치안내 표시
	① 기관(건물) 입구 안내 표지
	② 기관내 설치 위치 및 방향 표지
4	관리서류 작성 및 비치 여부
5	관리자 변경사항			있음	없음
	① 관리자 이름 : 관리자 전화번호(비상연락처) :
6	장비 사용 가능 시간
	① 24시간 이용 가능		② 24시간 사용 불가
점검일 : 년 월 일 점검자 : (서명)

자동심장충격기 장비관리대장 (설치기관용)

<설치기관명: 00000 >

연번	장비명	설치장소	구입 일자	교체(예정)일자	배터리		패드		관리 책임자
					구입 일자	교체(예정)일자	구입 일자	교체(예정)일자
1	자동심장충격기	1층 현관 입구	2001.2.2.	2010.2.1.					홍길동

* 위 서식은 예시이며 기관 상황에 맞게 변경 가능