행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용기관 명칭 : 여수시 치매안심센터

2. 이용사무(목적)  (해당하는 이용사무에  표기해주시기 바랍니다.)

□ 치매안심센터 사업         □ 치매치료관리비 지원

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	건강･장기요양보험료납부확인서(개인_지역가입자)
2	건강･장기요양보험료납부확인서(개인_직장가입자)
3	건강보험자격확인서
4	국민기초생활수급자증명서
5	차상위계층확인서
6	장애인연금(경증)장애수당장애아동수당수급자확인서
7	자활근로자확인서
8	차상위본인부담경감대상자증명서
9	주민등록표 등･초본

4. 정보 주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 업무처리 담당자가 이용사무에 따른 지원이 종료될 때까지 조회할 수 있는데 동의합니다.

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는 데 동의합니다.

※  만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

5. 동의인 인적사항

성명		자택
주민등록번호	-	휴대전화

동의일             년         월         일

동의인                         (서명 또는 인)

※ 대리인 동의 시  대리인                         (서명 또는 인)

동의인과의 관계(                            )

대리 동의 사유(                            )

여수시 치매안심센터장 귀하

1) 본인(대상자)이 신청하는 경우

⚫제출서류: 행정정보 공동이용 사전 동의서[서식 6-6]

⚫확인사항: 본인(대상자) 신분증

2) 가족･후견인･재직자가 대리신청하는 경우

⚫제출서류: 행정정보 공동이용 사전 동의서[서식 6-6], 개인정보 처리에 관한 위임장[기타서식 5]*

⚫확인사항: 대상자 및 대리인(대리신청자)의 신분증

- (가족) 대상자와 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본

- (후견인) 후견등기사항증명서

- (시설재직자) 신청자의 재직증명서 및 대상자 입소확인서

- (병원재직자) 신청자의 재직증명서 및 대상자 입원확인서

* 대상자가 의사능력이 없는 경우 증명서를 통해 위임장[기타서식 5] 생략 가능

3) 가족･후견인･시설 및 병원 재직자 외 임의대리인이 대리신청하는 경우

⚫제출서류: 행정정보 공동이용 사전 동의서[서식 6-6], 개인정보 처리에 관한 위임장[기타서식 5]

⚫확인사항: 대상자 및 임의대리인(대리신청자)의 신분증

※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부

※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당

※ ‘후견인’은 성년후견제도의 ‘법정후견인’, ‘임의후견인’을 모두 의미