영조물배상 사고 접수양식

자 치 단 체 명	전남 여수시
가 입 시 설 명		계 약 번 호
사 고 일 자	2026년 월 일	사 고 시 각		경
사 고 장 소
사 고 경 위
사 고 통 보 자	소속부서 : 전 화 : 061) 659- 팩 스 : 061) 659-		성 명 : h.p : E-Mail :
자 치 단 체 업 무 처 리 담 당 자	소속부서 : 여수시 회계과 전 화 : 061) 659-3218 팩 스 : 061) 659-5808		성 명 : 류지수
피 해 자 인 적 사 항	성 명 : 생년월일 : 연 락 처 :
피 해 사 항	1. 재물 피해 □ 피해목적물 ( 차량 포함 □ ) - 차량번호 : - 차량명 : □ 피해추산액 2. 신체 장해 □ 피해자 상태
기 타 (현장 및 사고사진)