[별지 제4호 서식]                    【 작성 예시 】

①    : 100% (=②+③+④)

②~④ : 친환경농산물에 대한 생산지별 비율기재

⑤    : 공급비 합계(농산물+축산물+쌀가공식품) 중 축산물과 쌀가공식품 비율

학교급식 식재료 공급사실 확인서 (제3조제1항제2호 관련)
공급받은자	주 소
	학교 또는 시설명							대표자 (시설장)
식재료 공급자	주 소
	상 호							대표자 성 명
친환경(우수)농․축․수산물 총 공급내역
공급기간		생산지별			품 목		수 량(kg)		금액(원)			비율(%)
합계		계			○○ 외		125		1,000,000			미기재
친환경농산물		소 계			○○ 외		120		700,000			①100%
		여 수 산			○○ 외		60		400,000			② 57%
		도 내 산			○○ 외		50		250,000			③ 36%
		타 도 산			○○ 외		10		50,000			④ 7%
기타(축산물 등) (30%이내)		소 계			○○ 외		5		300,000			⑤ 30%
		축산물(계란 포함)			○○ 외		5		300,000			⑥ 30%
		친환경 쌀 가공식품(떡류)			-		-		0			⑦ 0%
「여수시 학교급식비 지원 등에 관한 조례 시행규칙」제3조제1항제2호에 따라 위와 같이 친환경(우수)농․축․수산물 식재료를 공급한 사실이 있음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 ○ ○ ○ 학 교 장 직인 또는 ○ ○ ○ 대 표 자(시설장) (인 또는 서명) 공급자 주 소 상 호 성 명 (인 또는 서명) 여 수 시 장 귀하
구비 서류	신청인(대표자)제출서류					담당공무원 확인사항					수수료
	납품내역서, 세금계산서, 전남도내 생산 농산물이 아닐 경우 사유서					없음					없음

[별지 제4호 서식]

학교급식 식재료 공급사실 확인서 (제3조제1항제2호 관련)
공급받은자	주 소
	학교 또는 시설명							대표자 (시설장)
식재료 공급자	주 소
	상 호							대표자 성 명
친환경(우수)농․축․수산물 총 공급내역
공급기간		생산지별			품 목		수 량(kg)		금액(원)			비율(%)
합계		계
친환경농산물		소 계
		여 수 산
		도 내 산
		타 도 산
기타(축산물 등) (30%이내)		소 계
		축산물(계란 포함)
		친환경 쌀 가공식품(떡류)
「여수시 학교급식비 지원 등에 관한 조례 시행규칙」제3조제1항제2호에 따라 위와 같이 친환경(우수)농․축․수산물 식재료를 공급한 사실이 있음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 ○ ○ ○ 학 교 장 직인 또는 ○ ○ ○ 대 표 자(시설장) (인 또는 서명) 공급자 주 소 상 호 성 명 (인 또는 서명) 여 수 시 장 귀하
구비 서류	신청인(대표자)제출서류					담당공무원 확인사항					수수료
	납품내역서, 세금계산서, 전남도내 생산 농산물이 아닐 경우 사유서					없음					없음