〔별지 제1호 서식〕

장애인 등록 및 서비스 신청서								처리기간
								별도안내
장애인 (신청인)	성명			영문성명			주민등록번호 (외국인번호)
	성별		남 ․ 여	사회보장	□수급자 □차상위계층 □기타
	(현)주소						전화번호
	(전)주소						전입일자
보호자 (세대주)	성명	한글		신청인과의 관계			주민등록번호
		영문
	주 소						전화번호

○ 장애유형

장애부위 및 상태 장애정도	보행상 장애 (□ 있음, □ 없음) 기타 :		입소 시설명
	장애명		중복장애명
	장애정도		장애등급호
상담소견	ㆍ 해당란에 ∨ 표시 □「장애인복지법시행규칙」별표 1에 따른 장애에 해당하는 것으로 판단되므로 진단기관에 장애진단을 의뢰 □「장애인복지법시행규칙」별표 1에 다른 장애에 해당하지 아니하는 것으로 판단됨
복지요구	☑ 장애인보조기기 지원 □ 특수교육 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 기타 □ 장애수당 등 □ 학비 □ 자금대여 □ 시설입소
국가유공자와 지원대상자로서 상이등록자(상이등급 1급 ~ 7급) 여부 : □ 해당 □ 비해당

○ 장애인보조기기 교부 신청

주거형태	□ 재가(자가, 전세, 월세) □ 시설입소 □기타
희망보조기기	□ 장애인보조기기명( )
수리가 필요한 부위			교부상 특별히 희망하는 사항
교부받은 실적(최근)	교부년도	종류	교부기관	교부년도	종류	교부기관

본인은 상기와 같이 장애인 서비스를 신청합니다.

2021년     월     일

신청인 :             (인)

여  수  시  장  귀하

【 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집ㆍ이용

개인정보의 수집 및 이용목적	장애인보조기기 교부
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민번호, 전화번호, 주소 등
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □/ 동의하지 않음 □

■ 민감정보 수집ㆍ이용

민감정보 수집 및 이용 목적	장애인보조기기 교부
민감정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민간정보 항목	장애 상태 등
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민감정보 수집 및 이용에 동의함 □/ 동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	행복e음 등 공공기관 교부사업 시스템, 중앙 및 지역보조기기센터, 장애인보조기기 품질관리사업
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보이용목적	장애인보조기기 교부 중복조회, 보조기기 상담 및 평가 의뢰, 사후관리(만족도조사)
제공되는 개인정보 항목	성명, 주민번호, 교부받은 품목 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

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※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

『개인정보보호법』등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2021년     월     일

성  명 :             (인)

여  수  시  장  귀하

〔별지 제2호 서식〕

장애인보조기기 교부 신청․접수대장

접수 번호	접수 일자	성 명	주민등록 번 호	주 소	소득 수준	희망 장애인 보조기구	인수 확인	사용자사후관리		비고
								3개월	9개월