붙임 1		롯데백화점 노원점 직거래장터 참여신청서

신천현황	업체명				대표자명 (담당자)
	시·군				연락처
	형 태 (해당에 ∨표)	□ 개인 □ 영농조합법인 □ 농업회사법인 □ 협동조합 □ 기타( )
판매계획	참가품목군 (해당에 ∨표)	□양곡류 □과실류 □채소류 □특용·임산물류 □화훼류 □가공식품류 □반찬·장류 □수산물류
	참가품목	①	②			③		④
	원재료명 및 함량 (원산지표시)
	규격
	판매가격 (시중가격)
	장터가격 (할인가)
참가자격 (필수)
□ 도 내에서 농축수산물 및 지역 특산물을 직접 생산·가공하는 농어업인 및 단체
우대사항 (해당 항목에 체크, 중복체크가능)
□ 남도장터 입점제품 □ 도지사품질인증 제품 □ 남도미향 브랜드 제품
□ 품질인증	( )개			인증명 :
□ 수상경력	( )개			수상명칭 :
□ 청년농부(39세 이하) □ 여성농업인(여성대표) □ 귀농인 □ 신규참여
직거래장터 참여 시, 유의사항 (해당 항목을 읽고 체크)
□ 원산지증명서와 보건증을 지참하고 원산지, 가격, 유통기한 등 표기사항을 준수해야 함
□ 수입 농축수산물 또는 이를 원료로 한 가공품 취급·판매 금지
□ 도매시장이나 상인 등으로부터 구입한 농축수산물 및 지역 특산물 판매 금지
□ 농축수산물 가공식품 판매자의 경우, 자가품질검사성적서, 품목제조보고서, 수질검사성적서 등을 지참해야 함
위와 같이 2021년도 도 주관 직거래장터 참여신청서를 제출하며, 만일 제출내용과 사실이 다를 경우 제반 불이익 조치 시 이의를 제기하지 않겠습니다. 2021년 월 일 신청자(대표자)명 : (인)

붙임 2		서약서

서 약 서

2021년 롯데백화점 노원점 직거래행사 참가함에 있어 아래 사항을 준수할 것을 확약하고, 이에 서약서를 제출합니다.

1. 전라남도 직거래장터 운영규정을 준수하겠습니다.

2. 직거래장터 운영시간을 준수하며, 무단 불참하거나, 개점․폐점 시간을 미준수하는 행위를 하지 않겠습니다.

3. 본 직거래장터의 원활한 진행을 위해 롯데백화점, (사)한국전통가공식품협회전남지회, 도·시군 담당자에게 적극 협조하겠습니다.

4. 상기 사항을 위반하여, 향후 직거래 행사 참가 제재 등 불이익에 대해서 이의를 제기하지 않겠습니다.

2021. 5.  .

서약자 업체명

성  명                  (인)

전라남도지사 귀하