2015 원주스토리 블로그, UCC 공모전

참가신청서

※ 서명은 제출에 갈음합니다.

※ 다작 응모 시 신청자 인적사항을 동일하게 하여 각각의 참가신청서를 제출해야 합니다.

									접수번호	※기재안함
참가형태			□ 개인				□ 단체		단체명 :
공모부문			□ 블로그						□ UCC
인적사항	구분	성명			생년월일	소속/직업		주소			연락처
작품 개요	작 품 명
	작품설명
	포스팅주소 (블로그만 해당)			http://
기타	공모전을 알게 된 경로			(예) 원주시 홈페이지, 블로그, 트위터, 페이스북, 공모전사이트 등
개인정보 수집 ‧ 이용동의	1. 개인정보 수집 및 이용 목적 - 정보주체의 작품 접수일로부터 시상 일까지 작품 접수 및 확인, 작품 심사, 시상 발표 시 본인 확인 및 필요한 사항 등 안내를 위해 최소한의 개인정보를 수집·이용 2. 수집하려는 개인정보의 항목 - 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등 ※ 정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시에는 공모전 응모를 할 수 없습니다. 개인정보보호법 제15조제1항(개인정보의 수집․이용)에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의

본인은 위에 기재한 내용이 사실임을 확인하며, 2015 원주스토리 블로그 및 UCC 공모전 공고문에 기재된 모든 사항에 준수할 것을 서약합니다.

2015.    .    .

신청인 :               (서명 또는 인)