2016학년도 전남대학교 여수과학영재교육원

입 학 지 원 서

※란은 기재하지 마시오.					접수번호					※
학생	학 교 명										사 진 3×4cm
	학년 반	학년 반 번
	성 명	한글( ) 한자( ) (인)
	주민등록번호					성별		남 , 여
	주 소	(우:□□□-□□□) (전화 : )									영재교육원 접수인
보호자	성 명	(인)	관계				직업
	주 소	(자택전화: , 핸드폰: )
지원분야 (해당란 ○ 표)		사회배려자( )
		일반( )
본인은 전남대학교 여수과학영재교육원 신입생 선발에 지원하고자 본 응시원서를 제출합니다. 2015 년 12 월 일 전남대학교 여수과학영재교육원장 귀하