지도자 양성과정(기본) 신청서

붙 임. 2

성 명			생년월일			성 별	□ 남 □ 여
주 소	직 장 (소 속)
	자 택
연 락 처		핸드폰			직장(소속)
이 메 일
학력(전공)		(고졸․ 대학․대학교․대학원) (재학․수료․졸업)
자 격 증
경 력
개인정보 수집‧이용 동의	- 개인정보 수집‧이용 목적 : 참가자 연락 및 지도자수료증 발급 - 개인정보 수집 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 소속, 학력(전공), 자격증, 경력 - 보유기간 : 3년 ※ 개인정보 수집‧이용 미동의시 솔리언 또래상담 지도자 양성과정 대상에서 제외될 수 있습니다. ☞ 개인정보 수집‧이용에 동의 하십니까? □ 동의 □ 미동의
2016년 월 일 신청인 성 명 : (인)

※ 전화접수 후, 신청서와 해당서류 함께 메일(meeteen2003@hanmail.net) 혹은 팩스061)662-4645 접수

전라남도여수시청소년상담복지센터