센터명	여수시건강가정지원센터	관리번호

	아이돌보미 활동 신청서

이 름			여( ) 남( )			칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm)
주민등록번호
자택번호	(자택) (휴대폰)
거 주 지 주 소					□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주:
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 저소득층(최저생계비 150%이하) ② 6개월 이상 장기실업자 ③ 여성가장 ④ 고령자(만 55세 이상) ⑤ 장애인 ⑥ 북한이탈주민 ⑦ 결혼이주자 ⑧ 해당사항없음
가 족 구 성 원		관계		연령	자격증 소지(해당자만)
					보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사（ ） 기타( )
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가족의 월 소득수준	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 200만원 이하(기초수급자, 차상위계층 제외) □ 201만원~300만원 이하 □ 301원~400만원 이하 □ 400만원 이상
활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 미성년자․금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약․대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간중에 있는 자, 돌보미 활동 중지 중이거나, 자격취소 된 자
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자) ※ 접수된 서류는 일체 반환되지 않음
위와 같이 아이돌보미 활동 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)