전원요청서(COVID-19 환자용)
요청기관
요청자	이름 ( ) 연락처 ( )
이송 담당자	이름 ( ) 연락처 ( )
전원요청 사유
필요 의료자원	CRRT( ) Ventilator( ) ECMO( ) 기타( )
환자 이름				나이/성별					입원일자			YYYYMMDD
의식상태	Alert( ) Drowsy( ) Stupor( ) Semicoma( ) Coma( )
현재 V/S	BP	/	PR			RR		BT			SpO2
주증상
산소치료방법	Nasal prong( ) Facial mask( ) Reservoir mask( ) O2 ( )L/min
	High flow( ) NIV( ) Ventilator( ) (FiO2: / )
Chest 검사	1) CXR or CT?				CXR( ) CT( )
	2) 폐렴 유무				Unilateral( ) Bilateral( ) No( )
	3) 폐렴 비율				( )% (예, 30%, 50% 등)
	4) 기타 소견
기저질환	당뇨( )				만성 폐질환(예, COPD, Asthma, Lung cancer 등)
	투석( )				만성 심혈관질환(예, 심부전 등)
	항암치료 중( )				장기이식( )
	Bed-ridden( )				기타( )
현병력
치료약물	※ 혈압상승제 사용 시, 혈압상승제 종류 및 용량을 적어주세요
	※ 항바이러스제 등 치료제 사용 시(베클루리(렘데시비르), 스테로이드 등) 사용약물 적어주세요
혈액검사결과	※ 비정상수치 위주로 기입해주세요
기타검사결과
동의사항	※ 보호자 및 환자가 전원에 동의 되었는지? ( Y / N ) ※ 보호자 및 환자의 적극적 치료의지가 있는지? ( Y / N ) - DNR ( Y / N ) Intubation ( Y / N ) CRRT ( Y / N ) ECMO ( Y / N )