명예사회복지공무원 「우리동네복지리더」 신청서

인적

사항

성  명

생년월일

연락처

휴대번호

주  소

(사업장 소재지)

주요 경력 및 활동 사항

년 월

활동 내역

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본인은 동의서의 개인정보 수집·이용·제공에 관한 권리와 내용을 이해하고,「개인정보 보호법」제15조~제19조, 제21조에 따라 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

※ 개인정보 항목 및 수집 목적

항 목	수집목적	수집기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 명예사회복지공무원 선정 및 활동에 필요사항	명예사회복지공무원 신청에 따른 정보수집	2년

⃞ 동의함   ⃞ 동의하지 않음

보안서약서

본인은 명예사회복지공무원으로 활동하면서 알게 된 개인정보를 제3자에게 누설하지 않을 것을 다짐하며, 누설할 경우 개인정보보호법에 의해 처벌 받을 수 있음을 서약합니다.

⃞ 서약함   ⃞ 서약하지 않음

2022 년  월   일

신청인 :         (서명 또는 인)