Ⅰ. 신청 관련 서식

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(서식 1) 농식품 바우처 신청(변경)서

농식품 바우처 신청(변경)서
											(3쪽 중 제1쪽)
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)		-			전화번호 (휴대전화)
	주소								가구주와의 관계
자격검증정보	[ ] 생계급여 [ ] 보장시설 [ ]영양플러스 [ ] 임산부 [ ] 영유아 [ ] 아동
보장 가구원 사항	가구주와의 관계		성명		주민등록번호 (외국인등록번호)			자격검증정보				자격검증 결과
신청인 제출서류	대리 신청하는 경우: 신청인 신분증 사본, 대리인 신분증 사본, 신청인과의 관계를 증명할 수 있는 서류, 위임장 2. 외국인 가구원이 있는 경우 : 외국인 가구원을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서) 3. 임산부의 경우: 임산부임을 증명할 수 있는 서류(관계기관이 보유한 정보가 업무시스템을 통해 확인되지 않을 경우 제출합니다)
신청(변경) 결과 통지방법			[ ] 서면 [ ] 문자메시지
카드 수령방법			[ ] 주민등록주소지로 배송 [ ] 읍·면·동 행정복지센터에서 수령
알림서비스 수신 *카드발급, 잔액조회 등			[ ] 수신 [ ] 미수신
점자카드 여부			[ ] 예 [ ] 아니오				꾸러미 신청 여부			[ ] 예 [ ] 아니오
유의사항													확인 (√ 체크)
허위 또는 기타 부정한 방법으로 농식품 바우처를 지원받거나 타인으로 하여금 농식품 바우처 지원을 받게 한 경우 등에는 보장기관이 그 지원비용의 전부 또는 일부를 그 지원을 받은 자 또는 지원을 받게 한 자로부터 환수 등을 할 수 있습니다.													[ ]
2. 이 신청에 따라 농식품 바우처 지원을 받으면 주소, 보장가구원, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 농식품 바우처 지원비용이 환수될 수 있습니다.													[ ]
본인(대리 신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당 공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 농식품 바우처를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계(대리인이 신청하는 경우): 여수시장 귀하

(3쪽 중 제2쪽)

정보 수집ㆍ이용 및 제공, 행정정보 공동이용에 대한 동의서(필수사항)

농식품 바우처 신청에 필요한 개인정보, 고유식별정보의 수집ㆍ이용 및 제공을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제19조ㆍ제22조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 농식품바우처 발급 및 관리를 위해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보의 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 목적	□ 농식품 바우처 지원대상 자격 확인 및 농식품 바우처 카드 발급 □ 농식품 바우처 사업 안내 및 정보제공 □ 농식품 바우처 사업 관리 등 제도운영 □ 농식품 바우처 사업성과분석 및 식생활교육
수집ㆍ이용 항목	□ 성명, 전화번호, 주소, 보장가구원사항(가구주와의 관계, 성명, 전화번호), 신청서 기재사항, 바우처 카드번호, 바우처 카드 사용내역(사용처, 구입품목, 금액)
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기)
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	□ 귀하는 개인정보수집 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 농식품 바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함 [ ]	동의하지 않음 [ ]

□ 개인정보 제3자 제공 내역

정보를 제공받는 기관	□ 농식품 바우처 전담기관, 농식품 바우처 식생활교육기관, 농식품 바우처 사업성과분석기관, 농식품 바우처 카드 발급기관
정보 제공 목적	□ 농식품 바우처 카드 발급 및 사업성과분석
정보 제공 항목	□ 성명, 전화번호, 주소, 지원금액, 바우처 카드 사용내역(사용처, 구입품목, 금액)
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기)
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	□ 귀하는 개인정보수집 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 농식품바우처 시범사업 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함 [ ]	동의하지 않음 [ ]

□ 행정정보 공동이용 등에 대한 동의

이용목적	□ 가구주 및 가구원에 대한 농식품 바우처 자격 확인, 지원금액 확정
이용대상 정보	□ 생계급여 수급 정보(수급자 여부, 수급자격 취득·중지일자, 중지사유, 보장가구원 성명, 보장가구원 주민등록번호, 보장가구원 관계, 보장가구원 주소) □ 의료급여 임신·출산 진료비 지원 정보(의료급여 임신·출산 진료비 지원 수급자 여부, 의료급여 임신·출산 진료비 지원 시작일·종료일) □ 보장시설 수급자 정보(수급자 여부, 수급자격 취득·중지일자·중지사유)		행정정보공동 이용시스템
	□ 외국인등록정보(성명, 외국인등록번호, 체류지, 동거 가족 사항)
	□ 영양플러스 사업 이용 정보(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 영양플러스 사업 이용 여부, 관할 보건소명)		지역보건의료 정보시스템
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기)
동의 거부에 따른 불이익	□ 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 첨부서류 제출
위 내용에 동의합니다.	동의함 [ ]	동의하지 않음 [ ]

(3쪽 중 제3쪽)

□ 고유식별정보 처리 안내

수집·이용목적	□ 농식품 바우처 지원 자격 확인 등 농식품 바우처 발급·관리 업무 □ 농식품 바우처 사업 안내 및 정보 제공
이용대상 정보	□ 주민등록번호, 외국인등록번호
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기)
※ 「개인정보 보호법」 제15조제1항제3호 및「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, 제7조, 제9조, 제19조, 제20조, 제21조, 제22조 및 같은 법 시행령 제28조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다. 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.[ ]

□ 민감정보 처리 안내

수집·이용목적	□ 농식품 바우처 지원 자격 확인 등 농식품 바우처 발급·관리 업무 □ 농식품 바우처 사업 안내 및 정보 제공
이용대상 정보	□ 임산부 유무
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기)
※ 「개인정보 보호법」 제15조제1항제3호 및「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, 제7조, 제9조, 제19조, 제20조, 제21조, 제22조 및 같은 법 시행령 제28조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다. 위와 같이 민감정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.[ ]

※ 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

20  년    월    일

신청인(대리 신청인)   성명:                     (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인   성명:                     (서명 또는 인)

연락처:

여수시장 귀하

2

(서식 2) 위임장

농식품바우처 신청 위임장

위임인

(위임하는 사람)

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

대리인

(위임받는 사람)

성 명

주민등록번호

위임하는 사람과의 관계

전화번호

주소

위 위임인은 농식품바우처의 신청과 관련된 모든 권리와 의무를 대리인에게 위임합니다.

20  년    월    일

위임인(위임하는 사람)

(서명 또는 인)

여수시장

귀하

「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제22조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(필수)

수집ㆍ이용 목적	□ 농식품바우처 카드 발급 등 신청을 위한 대리인의 신분확인 등
수집ㆍ이용 항목	□ 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 위임자와의 관계
보유기간	□ 5년
동의 거부에 따른 불이익	□ 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의는 ‘농식품바우처 업무처리’를 위한 필수적 사항이므로 위 사항에 동의해야만 농식품바우처 카드 발급 등 업무의 수임이 가능합니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
대리인	[ ]	[ ]

안내 및 유의사항

■ 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 운전면허증 등), 가족관계증명서·주민등록등본·후견인/법정대리인 기본증명서 등 이용자와의 관계를 증명할 수 있는 서류를 제출해야 합니다.

■ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

또한, 거짓으로 다른 사람의 재물이나 재산상의 이익을 취득한 자는「형법」제347조에 따라 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

3

(서식 3) 농식품 바우처 지원 결정(변경) 통지서

[ ] 결정(적합) [ ] 결정(대상제외)

농식품 바우처                                  통지서

[ ] 변경ㆍ정지

신청인

성명

생년월일

주소

[ ] 지원 결정(적합)

귀하의 신청 내용을 확인한 결과 농식품 바우처 이용자로 결정되었음을 알려드립니다.

지원대상			지원금액(월)	바우처 이용 개시일	바우처 유효기간
성명	생년월일	가구원 수

2. 농식품 바우처 카드 발급 안내

- 농식품 바우처를 이용하기 위해서는 농식품 바우처 카드가 필요합니다.

- 농식품 바우처 이용자로 결정되면 별도 신청 없이 농식품 바우처 카드가 발급됩니다.

- 궁금한 사항은 농식품 바우처 고객지원센터(1551-0857)로 문의하시기 바랍니다.

3. 농식품 바우처 이용

- 농식품 바우처 카드 수령 후 고객지원센터 ARS를 통해 카드를 등록하면 즉시 이용할 수 있습니다.
(가구주 수령 시에는 카드 수령 다음날 자동 활성화)

- 농식품 바우처 지원대상(가구주) 주민등록 주소지 기준 광역지자체(시·도) 내에 있는 지정된 사용처에서 지원품목을 구매할 수 있습니다.

- 지원금액을 초과하는 금액은 다른 결제수단으로 결제하여야 합니다.

- 농식품 바우처 결제내역, 잔액현황은 농식품 바우처 누리집(www.foodvoucher.go.kr, 회원가입 필요) 또는 농식품 바우처 고객지원센터(1551-0857)에서 확인할 수 있습니다.

4. 이용자 준수사항

- 농식품 바우처는 이용자 본인(가구주·가구원)이 보관·관리하여야 하며, 타인이 소지하게 해서는 안 됩니다.

- 농식품 바우처 이용 중 자격 변동이 발생한 경우 즉시 읍·면·동 행정복지센터에 신고하여야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 농식품 바우처 지원이 중단되거나 부당하게 지급 받은 농식품 바우처 비용이 환수될 수 있습니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인 결과, 농식품 바우처 지원계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 지원 내용이 변경될 수 있습니다.

[ ] 지원 결정(대상제외)

대상제외

사유

[ ] 가구주 및 가구원의 농식품 바우처 지원 자격 미충족

안내

귀하가 신청하신 내용에 대해 확인한 결과 위와 같은 사유로 농식품 바우처 지원 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다.

이후 소득, 가구원 변화 등의 변동으로 농식품 바우처 지원대상에 해당할 경우 다시 신청하실 수 있으며, 지원대상 자격에 적합할 경우 농식품 바우처를 지원받을 수 있음을 알려드립니다.

[ ] 변경·정지

[ ]변경

일자

년   월   일부터

내용

사유

[ ] 가구주·가구원 지원 자격정보(생계급여 수급 자격, 가구원 자격, 중복지원 여부) 변경

[ ]정지

일자

년   월   일부터

내용

사유

[ ] 가구주 사망

[ ] 가구주·가구원 전원 지원 자격 상실

[ ] 농식품 바우처 부정 사용

농식품 바우처 변경 신청 내용을 확인한 결과 위와 같이 결정되었음을 알려드리며, 문의사항이 있으실 경우 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

- 결정 통지받은 날로부터 30일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 이용기간 중 인적사항 및 자격 등 변동사항 발생 시 읍·면·동 행정복지센터에 신고하시기 바랍니다.

20   년    월    일

담당자 : 직급          성명

문의 전화번호

여수시장	직인

4

(서식 4) 이의신청서

이의신청서
처리기간			별도안내
신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
대리 신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
지원 결정 내용				[ ] 선정 [ ] 정지 [ ] 환수 [ ] 기타
처분이 있음을 안 연월일				년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일				년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「행정기본법」 제36조 및 동법 시행령 제11조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 여수시장 귀하
구비서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류							수수료 없음
안내사항
「행정기본법」 제36조에 의해 처분을 받은 날로부터 30일 이내에 처분을 결정한 시장·군수·구청장에 이의신청을 할 수 있으며, 이의신청을 받은 시장·군수·구청장은 접수한 날부터 14일 이내에 처리합니다.

5

(서식 5) 이의신청 결정 통지서

이의신청 결정 통지서

접수번호

접수일

처리기간 14일

신청인

성  명

생년월일

주  소

(전화번호 :                )

이의 신청일

이의신청 내용

이의신청 결정 결과

[  ] 처분 취소·변경   [  ] 기각    [  ] 각하

이의신청 결정 사유

<별지 작성 가능>

□ 귀하의 이의신청에 대하여 심사한 결과, 위와 같이 결정되었음을 「행정기본법」 제36조에 따라 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

□ 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우에는 결정통지를 받은 날로부터 90일 이내에 시·도지사를 거쳐 농식품부장관에게 서면 또는 구두로 이의신청을 할 수 있습니다.

□ 위 결정사항에 대항 이의신청과 별도로 「행정소송법」에 따른 행정소송과 「행정심판법」에 따른 행정심판을 제기할 수 있습니다.

년      월      일

담 당 자 : (소속)              (성명)

문의전화 :

여수시장	직인

참고사항

기각 : 이의신청에 대하여 심사한 결과, 이의신청 내용이 타당하지 않아 행정기관에서 수용(인정)하지 않는 상태

각하 : 이의신청 절차를 제대로 이행하지 않았거나 혹은 필요한 첨부서류를 모두 갖추지 않은 경우 등 이의신청 요건을 제대로 갖추지 못하였다는 것을 이유로 이의신청을 되돌려 보내는 상태

Ⅱ. 보고 서식

1

(서식 6) 농식품 바우처 사업추진 실적

【 00시·군·구 도는 00시·도 】/ ’25. 00월 추진 실적

□ 사업비 집행실적

구분	사업대상자(가구수)			사업비(천원)			비고
	계획	지원	%	계획	지원*	%
총계
00읍
00면
00동
또는
00시
00군
00구

* 사업비 지원금액은 매월 말 사업비 출금금액과 일치하는지 확인 후 기재

□ 사업 홍보 실적

○ (언론보도)

○ (현수막, 리플릿 등)

○ (기타) 지역협의회 운영 현황 등

□ 우수사례(꾸러미 서비스 등)

○

□ 건의 사항

○

2

(서식 7) 농식품 바우처 사용처 점검 실적

【 00도 】/ ’25. 00월 점검 실적

□ 점검일시

○

□ 점검대상

○

□ 점검자

○

□ 점검내용

○ 농식품 바우처 지원품목 점검

○ 농식품 바우처 사용처 가맹점 직원 응대 점검

○ 농식품 바우처 부정사용 점검 등

□ 점검결과

○

3

(서식 8) 농식품 바우처 정산 결과

【 00도 】

□ 지자체명 : 00도

□ 예산액 : 000천원(국비 00천원, 지방비 00천원)

□ 2025년 예산 집행 현황

(단위 : 원)

구분	예산액 (A)	집행액 (B)	집행률 (B/A)	이월액	불용액	이자발생
국비
지방비
합계

○  집행 부진 사유 :

- 이월사유

- 부진사유